Регистрация

Практические рекомендации по лечению больных с нейроэндокринными опухолями (НЭО) желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы

10 коментариев

1. ПЕРВИЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1.1. Диагноз устанавливается на основании гистологического исследования, материал для которого получен при гастроскопии, фиброколоноскопии, трепан-биопсии любых доступных очагов поражения, либо операционной биопсии.

Обязательным является иммуногистохимическое исследование с исследо­ванием экспрессии общих маркеров нейроэндокринной (синаптофизин, хромогранин А) и экзокринной дифференцировки (протоковый маркер цитокератин 19, эпителиально-мембранный антиген, муцины). Для продуци­рующих опухолей определяются специфические маркеры: гастрин, инсулин, глюкагон, кальцитонин и др., а также эктопичесике гормоны (АКТГ, гормон роста, нейротензин и др.). В ряде случаев возможно определение экспрес­сии соматостатина.

Степень злокачественности НЭО базируется на определении в опухоли индексов митотической и пролиферативной активности.

1.2. Обследование включает в себя сбор анамнеза и физикальный осмотр, клинический и биохимический анализы крови с исследованием уровня хромогранина А, серотонина, нейронспецифической энолазы, кальцитонина. Оптимально определение уровня 5-ГИУК мочи. Инструментальные методы включают в себя фиброколоноскопию, гастроскопию, УЗИ (оптимально КТ) органов брюшной полости и малого таза, рентгенографию (оптимально КТ) органов грудной клетки.

1.3. Стадирование производится на основании TNM классификации (7 изд. 2010).


2. ЛЕЧЕНИЕ ЛОКАЛИЗОВАННЫХ НЕЙРОЭНДОКРИННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Основным методом лечения локализованных опухолей является операция. Адьювантная терапия изучается.


3. РАСПРОСТРАНЕННЫЙ ОПУХОЛЕВЫЙ ПРОЦЕСС И РЕЦИДИВЫ

Хирургический метод лечения используется для уменьшения опухолевой массы (циторедуктивные операции), что особенно актуально для гормонопродуцирующих опухолей, и может использоваться последовательно либо совместно с лекарственной терапией. При некупирующихся эндокринных симптомах могут использоваться циторедуктивные операции

Другие циторедуктивные методы: радиочастотная абляция, эмболизация и химиоэмболизация метастазов печени. При этом у большинства больных удается достичь значи-тельного уменьшения проявлений карциноидного синдрома.

Лекарственная терапия (химиотерапия, таргетная терапия, биотерапия) является стандартом для злокачественных эндокринных опухолей поджелудочной железы и низкодифференцированных НЭО других локализаций (частота ответов 30-50%).

Биотерапия аналогами соматостатина и а-интерферонами эффективна в отношении ассоциированных клинических синдромов, обусловленных гиперпродукцией и секрецией гормонов (карциноидный синдром, синдром гипогликемии, синдром Золлингера-Эллисона и др.), обладает доказанной эффективностью у 60% пациентов. Комбинация аналогов соматостатина и а-интерферонов показала эффективность у пациентов, резистентных к другим препаратам.

Алгоритм выбора лечения зависит от типа опухоли и ориентирован на классификации ВОЗ и рекомендации Европейского общества по изучению НЭО (ENETS). В настоящее время ENETS предложено делить НЭО ЖКТ и ПЖ по степени их злокачественности (Grade) на 3 основные группы-G I, G2, G3.

Таблица №1. 
Классификация ENETS для НЭО ЖКТ

Градация Митотический индекс (10 ПЗБУ)* Кi-67(%)
NET G1 <2 ≤2
NET G2 2-20 3-20
NET G3 >20 >20

* ПЗБУ: поле зрения при большом увеличении = 2мм2, не менее 40 полей, оцененных в областях наибольшей митотической плотности.

Таблица №2. 
Классификации ВОЗ для НЭО ЖКТ и поджелудочной железы

Градация Митотический индекс (10 ПЗБУ)*
Высокодифференцированные эндокринные опухоли (WDET). Нейроэндокринные опухоли (NEТ) Grade 1
Высокодифференцированные эндокринные карциномы (WDEC). Grade 2
Низкодифференцированные эндокринные карциномы (мелко/ крупноклеточные карциномы) (РDEC). Нейроэндокринные карциномы (NEС) Grade 3
Смешанные экзо-эндокринные карциномы (МЕЕС). Смешанные аденонейроэндокринные карциномы (МАNЕС).
Опухолеподобные образования (ТLL) Гиперпластические и предопухолевые процессы

Соответственно в группы G1-G2 входят высокодифференцированные НЭО ЖКТ и поджелудочной железы (NEТ), а в группу G3 – низкодифференцированные нейроэндокринные карциномы (NEC).

Таблица №3. 
Режимы лекарственной терапии

Схема терапии Препарат Доза Путь
введения
Дни приема Длительность
цикла, дни
Количество
циклов
Октреотид Октреотид 150 -300 мкг п/к ежедневно длительно до прогрессирования
октреотид-ЛАР октреотид-ЛАР 20-30 мг в/м 1 28 до прогрессирования
α-интерфероны α-интерфероны 3 млн.МЕ подкожно 3 раза в неделю длительно до прогрессирования
EP Этопозид 120 мг/м2 в/в, 60 мин 1-3 21 6
Цисплатин 75 мг/м2 в/в, 90 мин 1 21 6
EC Карбоплатин AUC 5 в/в, 60 мин 1 21 6
Этопозид 120 мг/м2 в/в, 60 мин 1-3 21 6
TX Темозоломид 150мг/м2 внутрь 1-5 21 6
Капецитабин 2000 мг/м2 внутрь 1-14 21 6
± Бевацизумаб 7,5 мг/кг в/в 30 мин 1 21 6
DF Доксорубицин 50 мг/м2 в/в 30 мин 1 21 6
5-фторурацил 300 мг/м2 в/в, 24 часа 1-4 21 6
XELOX Оксалиплатин 120 мг/м2 в/в, 180 мин 1 21 6
Капецитабин 21 6 2000 мг/м2 внутрь 1-14 21 6
Эверолимус Эверолимус 10 мг внутрь ежедневно длительно до прогрессирования
Сунитиниб Сунитиниб 37,5 мг внутрь 1-28 42 до прогрессирования
Бевацизумаб Бевацизумаб 7,5 мг/кг в/в, 30 мин 1 21 до прогрессирования
Ланреотид Аутожель Соматулин Аутожель 120 мг п/к 1 28 до прогрессирования


5. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НЕЙРОЭНДОКРИННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

5.1. Алгоритм диагностики и лечения больных НЭО ЖКТ

3.png

5.2. Алгоритм выбора лекарственной терапии при НЭО ЖКТ

4.png

123

Все мероприятия