Регистрация

Практические рекомендации по лекарственному лечению больных нейроэндокринными опухолями легких и тимуса

10 коментариев

I. Лечение больных нейроэндокринными опухолями легких

Нейроэндокринные опухоли легких занимают 1‑2 % в объеме всех опухолей лег‑ ких у взрослых, при этом заболеваемость составляет 0,6/100000 человек в год.

1. ДИАГНОСТИКА

Диагностика нейроэндокринных опухолей легких включает следующие меропри­ятия:

• сбор анамнеза;

• клиническое обследование;

• рентгенографию органов грудной клетки;

• КТ/МРТ грудной клетки, брюшной полости, печени, надпочечников;

• бронхоскопию, биопсию (морфологию + ИГХ, G, Ki-67);

• УЗИ периферических лимфоузлов;

• сцинтиграфию костей.

Диагноз устанавливается на основании гистологического исследования и определения нейроэндокринных маркеров иммуногистохимическим методом.


Маркеры сыворотки крови:

• хромогранин А,

• NSE (нейрон специфическая енолаза),

• серотонин,

• АКТГ (адренокортикотропный гормон)/кортизол-по показаниям.


Маркеры мочи:

• 5-Гидроксииндолуксусная кислота.

При стадировании заболевания должна быть использована система ТNM с последу­ющей группировкой по стадиям (7-ое издание 2010).


2. ЛЕЧЕНИЕ

Комплексное лечение предусматривает оперативное вмешательство, химиотерапию, биотерапию, лучевую терапию, симптоматическое лечение.

2.1. ЛОКАЛИЗОВАННЫЕ И ЛОКОРЕГИОНАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Основным методом лечения локализованных нейроэндокринных опухолей легких является оперативное вмешательство. Его варианты определяются локализацией опухоли, наличием метастазов и осложнений опухолевого процесса. При локализованных формах возможно также дистанционное облучение очага в комбинации с химиотерапией, если не планиру­ется проведение хирургического вмешательства. Роль адъювантной терапии не ясна.

2.2. МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ И РЕЦИДИВЫ

Стандартными методами лечения метастатических карциноидов (GI) лёгких являются иммунотерапия, химиотерапия в сочетании с хирургией, когда это возможно.


При клиническом карциноидном синдроме, а также при биохимическом синдроме без клинических проявлений целесообразно назначение аналогов соматостатина. При множественном висцеральном метастатическом поражении возможно проведе­ние циторедуктивных операций, эмболизации, химиоэмболизации (с доксорубицином, реже с митомицином С или цисплатином) печеночной артерии; аблятивной терапии (радиочастотной абляции, криотерапии). При этом у большинства больных удается достичь временного (3-12 месяцев) значительного уменьшения проявлений карциноидного синдрома.


При поражении костей показано проведение лучевой терапии и введение бисфосфонатов.


Атипичный карциноид (G2) легкого относится к более агрессивным опухолям с вы­сокой степенью пролиферативной активности и требует назначения в I линии химиотерапии (в соответствии с режимами, аналогичными режимам при мелкоклеточном раке лёгкого).


Методы химиотерапии неоперабельного мелкоклеточного рака легкого (наиболее низкодифферецированной нейроэндокринной опухоли, G3) изложены в соответствущем разделе.


РЕЖИМЫ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ


Для выбора оптимального варианта лекарственного лечения необходимо подробное заключение от патоморфолога, в котором должны быть отражены:

• степень дифференцировки (высоко или низко дифференцированная опухоль);

• градация (митотический индекс, Ki67);

• иммуногистохимические маркеры (желательно): хромогранин А, синагггофизин, нейрон-спецефическая енолаза, рецепторы к соматостатину, АКТГ. При крупноклеточной карци­номе и мелкоклеточном раке легкого могут обнаруживаться мутации хромосомы р53.

Гистологическая классификация нейроэндокринных опухолей легкого и варианты ле­карственного лечения:


1) Высокодифференцированные опухоли:

• типичный карциноид, низкий митотический индекс <2/10РП3 G1;

• атипичный карциноид, высокий митотический индекс 2-10/10РПЗ* G2. 


В лечении используются:

• а-интерфероны,

• аналоги соматостатина,

• а-интерфероны + аналоги соматостатина,

• Эверолимус ± аналоги соматостатина,

• химиотерапия  ± аналоги соматостатина.

I РПЗ репрезентативные поля зрения при увеличении 400.


2) Низкодифференцированные опухоли (G3):


• крупноклеточная нейроэндокринная карцинома, митотический индекс >10/1 ОРП3;

• мелкоклеточный рак легких, митотический индекс >10/1 ОРП3 (чаще >80/1 ОРП3).


В лечении используются:

• химиотерапия,

• аналоги соматостатина (при наличии синдрома).

Лекарственная терапия проводится, во-первых, для лечения опухоли, и, во-вторых, для лечения гормональных синдромов.

Положительное влияние послеоперационной адъювантной терапии не доказано.


БИОТЕРАПИЯ


Используются аналоги соматостатина: октреотид предпочтительно пролонгиро­ванного действия, 20-30 мг внутримышечно I раз в месяц; ланреотид пролонгирован­ный, I 20 мг подкожно I раз в месяц.

Используются при наличии клинического синдрома, целесообразно также их приме­нение при предклиническом (биохимическом) синдроме.

В качестве самостоятельного лечения показаны для больных с высокодифференциро­ванными опухолями G I.

Возможны комбинации с интерфероном, цитостатиками, таргетными препаратами. При необходимости доза сандостатина-ЛАР может повышаться до 60мг I раз в месяц.

Используются а-интерфероны короткого действия 3-5МЕ подкожно или вну­тримышечно 3 раза в неделю длительно. Могут использоваться в монотерапии при GI. Также возможны комбинации с другими препаратами, а также использование про­лонгированных интерферонов.


ХИМИОТЕРАПИЯ


Обычно используются комбинации из небольшого числа препаратов, таких как:

• этопозид,

• цисплатин/карбоплатин,

• доксорубицин,

• цикпофосфамид

• винкристин,

• 5-фторурацил.

В последнее время активно изучаются темозоломид капецитабин, оксапиплатин, таксаны.


Минимальные схемы химиотерапии:


Таблица 1. 

Обязательные режимы

Режим Разовая доза Периодичность, дни
Цисплатин
Этопозид
75 мг/м2 внутривенно капельно
120 мг/м2 внутривенно капельно
1
1, 2, 3
Карбоплатин
Этопозид
AUC4-5 внутривенно
120 мг/м2 внутривенно
1
1, 2, 3
5-фторурацил
Доксорубицин
Цисплатин
400 мг/м2 внутривенно
50 мг/м2 внутривенно
70 мг/м2 внутривенно
1, 2, 3
1
1


Циклы повторяют каждый 21 день.

Режимы химиотерапии при мелкоклеточном раке легкого изложены в соответствую­щем разделе.

Возможно использование темозоламида I 50-200мг/м21 -5 дни, каждые 28 дней. Могут быть комбинации с доксорубицином, 5-фторурацилом, капецитабином, иринотеканом.

Таргетная терапия эверолимусом.


Оптимальные схемы:


• Темозоломид + капецитабин ± бевацизумаб

• Оксалиплатин + капецитабин

• Эверолимус + аналоги соматостатина

• Паклитаксел + карбоплатин/цисплатин

• Доцетаксел + карбоплатин/цисплатин


II. Лечение больных нейроэндокринными опухолями тимуса


Нейроэндокринные опухоли тимуса-редкие и агрессивные опухоли. Могут сочетаться с синдромом Кушинга (30%) и входить в МЭН синдром.


1. ДИАГНОСТИКА

Диагностика включает следующие мероприятия:

• анамнез;

• клиническое обследование;

• рентгенографию органов грудной клетки;

• КТ/МРТ грудной клетки, брюшной полости;

• медиастиноскопию;

• трансторакальную биопсию (морфологию + ИГХ, GKi 67);

• УЗИ периферических лимфоузлов;

• сканирование костей.

Диагноз устанавливается на основании гистологического исследования и определения нейроэндокринных маркеров иммуногистохимическим методом.


Маркеры сыворотки крови:

• хромогранин А,

• АКТГ, кортизол.

При стадировании заболевания должна быть использована система TNM с последу­ющей группировкой по стадиям (7-ое издание 2010).


2. ЛЕЧЕНИЕ

Комплексное лечение предусматривает оперативное вмешательство, лучевую терапию, химиотерапию, биотерапию, симптоматическое лечение.

2.1. ЛОКАЛИЗОВАННЫЕ И ЛОКОРЕГИОНАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ТИМУСА

Основным методом лечения локализованных нейроэндокринных опухолей тимуса яв­ляется оперативное вмешательство. Роль адъювантной терапии неясна. Возможно ис­пользование адъювантной лучевой терапии.

2.2. МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ И РЕЦИДИВЫ

Лечение предусматривает использование химиотерапии ± пролонгированных анало­гов соматостатина при наличии карциноидного и других синдромов.

ХИМИОТЕРАПИЯ


Минимальные режимы:


Таблица 2. 

Обязательные режимы

Режим Разовая доза Периодичность, дни
Цисплатин
Этопозид
75 мг/м2 внутривенно капельно
120 мг/м2 внутривенно капельно
1
1, 2, 3
Карбоплатин
Этопозид
AUC4-5 внутривенно
120 мг/м2 внутривенно
1
1, 2, 3
5-фторурацил
Доксорубицин
Цисплатин
400 мг/м2 внутривенно
50 мг/м2 внутривенно
70 мг/м2 внутривенно
1, 2, 3
1
1


Циклы повторяют каждый 21 день.


Оптимальные схемы:

• ифосфамид + этопозид;

• темозоломид;

• эверолимус;

• паклитаксел + карбоплатин/цисплатин;

• доцетаксел + карбоплатин/цисплатин.


Рисунок 1. СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ НЕЙРОЭНДОКРИННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЛЁГКИХ И ТИМУСА

6.png

Маркеры* : иммуногистохимические маркеры: хромогранин А, синаптофизин, нейронспецифическая энолаза; уровень в плазме крови: хромогранин А, АКТГ, соматотропин, инсулино‑подобный фактор роста, NSE; уровень в моче: кортизол


Рисунок 2. СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ НЕЙРОЭНДОКРИННЫХ ОПУХОЛЕЙ И РЕЦИДИВОВ ЛЕГКИХ И ТИМУСА

7.png

123

Все мероприятия