Регистрация

Практические рекомендации по лекарственному лечению больных нейроэндокринными опухолями легких и тимуса

10 коментариев

I. Лечение больных нейроэндокринными опухолями легких

Нейроэндокринные опухоли легких занимают 1‑2 % в объеме всех опухолей лег‑ ких у взрослых, при этом заболеваемость составляет 0,6/100000 человек в год.

1. ДИАГНОСТИКА

Диагностика нейроэндокринных опухолей легких включает следующие меропри­ятия:

• сбор анамнеза;

• клиническое обследование;

• рентгенографию органов грудной клетки;

• КТ/МРТ грудной клетки, брюшной полости, печени, надпочечников;

• бронхоскопию, биопсию (морфологию + ИГХ, G, Ki-67);

• УЗИ периферических лимфоузлов;

• сцинтиграфию костей.

Диагноз устанавливается на основании гистологического исследования и определения нейроэндокринных маркеров иммуногистохимическим методом.


Маркеры сыворотки крови:

• хромогранин А,

• NSE (нейрон специфическая енолаза),

• серотонин,

• АКТГ (адренокортикотропный гормон)/кортизол-по показаниям.


Маркеры мочи:

• 5-Гидроксииндолуксусная кислота.

При стадировании заболевания должна быть использована система ТNM с последу­ющей группировкой по стадиям (7-ое издание 2010).


2. ЛЕЧЕНИЕ

Комплексное лечение предусматривает оперативное вмешательство, химиотерапию, биотерапию, лучевую терапию, симптоматическое лечение.

2.1. ЛОКАЛИЗОВАННЫЕ И ЛОКОРЕГИОНАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Основным методом лечения локализованных нейроэндокринных опухолей легких является оперативное вмешательство. Его варианты определяются локализацией опухоли, наличием метастазов и осложнений опухолевого процесса. При локализованных формах возможно также дистанционное облучение очага в комбинации с химиотерапией, если не планиру­ется проведение хирургического вмешательства. Роль адъювантной терапии не ясна.

2.2. МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ И РЕЦИДИВЫ

Стандартными методами лечения метастатических карциноидов (GI) лёгких являются иммунотерапия, химиотерапия в сочетании с хирургией, когда это возможно.


При клиническом карциноидном синдроме, а также при биохимическом синдроме без клинических проявлений целесообразно назначение аналогов соматостатина. При множественном висцеральном метастатическом поражении возможно проведе­ние циторедуктивных операций, эмболизации, химиоэмболизации (с доксорубицином, реже с митомицином С или цисплатином) печеночной артерии; аблятивной терапии (радиочастотной абляции, криотерапии). При этом у большинства больных удается достичь временного (3-12 месяцев) значительного уменьшения проявлений карциноидного синдрома.


При поражении костей показано проведение лучевой терапии и введение бисфосфонатов.


Атипичный карциноид (G2) легкого относится к более агрессивным опухолям с вы­сокой степенью пролиферативной активности и требует назначения в I линии химиотерапии (в соответствии с режимами, аналогичными режимам при мелкоклеточном раке лёгкого).


Методы химиотерапии неоперабельного мелкоклеточного рака легкого (наиболее низкодифферецированной нейроэндокринной опухоли, G3) изложены в соответствущем разделе.


РЕЖИМЫ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ


Для выбора оптимального варианта лекарственного лечения необходимо подробное заключение от патоморфолога, в котором должны быть отражены:

• степень дифференцировки (высоко или низко дифференцированная опухоль);

• градация (митотический индекс, Ki67);

• иммуногистохимические маркеры (желательно): хромогранин А, синагггофизин, нейрон-спецефическая енолаза, рецепторы к соматостатину, АКТГ. При крупноклеточной карци­номе и мелкоклеточном раке легкого могут обнаруживаться мутации хромосомы р53.

Гистологическая классификация нейроэндокринных опухолей легкого и варианты ле­карственного лечения:


1) Высокодифференцированные опухоли:

• типичный карциноид, низкий митотический индекс <2/10РП3 G1;

• атипичный карциноид, высокий митотический индекс 2-10/10РПЗ* G2. 


В лечении используются:

• а-интерфероны,

• аналоги соматостатина,

• а-интерфероны + аналоги соматостатина,

• Эверолимус ± аналоги соматостатина,

• химиотерапия  ± аналоги соматостатина.

I РПЗ репрезентативные поля зрения при увеличении 400.


2) Низкодифференцированные опухоли (G3):


• крупноклеточная нейроэндокринная карцинома, митотический индекс >10/1 ОРП3;

• мелкоклеточный рак легких, митотический индекс >10/1 ОРП3 (чаще >80/1 ОРП3).


В лечении используются:

• химиотерапия,

• аналоги соматостатина (при наличии синдрома).

Лекарственная терапия проводится, во-первых, для лечения опухоли, и, во-вторых, для лечения гормональных синдромов.

Положительное влияние послеоперационной адъювантной терапии не доказано.


БИОТЕРАПИЯ


Используются аналоги соматостатина: октреотид предпочтительно пролонгиро­ванного действия, 20-30 мг внутримышечно I раз в месяц; ланреотид пролонгирован­ный, I 20 мг подкожно I раз в месяц.

Используются при наличии клинического синдрома, целесообразно также их приме­нение при предклиническом (биохимическом) синдроме.

В качестве самостоятельного лечения показаны для больных с высокодифференциро­ванными опухолями G I.

Возможны комбинации с интерфероном, цитостатиками, таргетными препаратами. При необходимости доза сандостатина-ЛАР может повышаться до 60мг I раз в месяц.

Используются а-интерфероны короткого действия 3-5МЕ подкожно или вну­тримышечно 3 раза в неделю длительно. Могут использоваться в монотерапии при GI. Также возможны комбинации с другими препаратами, а также использование про­лонгированных интерферонов.


ХИМИОТЕРАПИЯ


Обычно используются комбинации из небольшого числа препаратов, таких как:

• этопозид,

• цисплатин/карбоплатин,

• доксорубицин,

• цикпофосфамид

• винкристин,

• 5-фторурацил.

В последнее время активно изучаются темозоломид капецитабин, оксапиплатин, таксаны.


Минимальные схемы химиотерапии:


Таблица 1. 

Обязательные режимы

Режим Разовая доза Периодичность, дни
Цисплатин
Этопозид
75 мг/м2 внутривенно капельно
120 мг/м2 внутривенно капельно
1
1, 2, 3
Карбоплатин
Этопозид
AUC4-5 внутривенно
120 мг/м2 внутривенно
1
1, 2, 3
5-фторурацил
Доксорубицин
Цисплатин
400 мг/м2 внутривенно
50 мг/м2 внутривенно
70 мг/м2 внутривенно
1, 2, 3
1
1


Циклы повторяют каждый 21 день.

Режимы химиотерапии при мелкоклеточном раке легкого изложены в соответствую­щем разделе.

Возможно использование темозоламида I 50-200мг/м21 -5 дни, каждые 28 дней. Могут быть комбинации с доксорубицином, 5-фторурацилом, капецитабином, иринотеканом.

Таргетная терапия эверолимусом.


Оптимальные схемы:


• Темозоломид + капецитабин ± бевацизумаб

• Оксалиплатин + капецитабин

• Эверолимус + аналоги соматостатина

• Паклитаксел + карбоплатин/цисплатин

• Доцетаксел + карбоплатин/цисплатин


II. Лечение больных нейроэндокринными опухолями тимуса


Нейроэндокринные опухоли тимуса-редкие и агрессивные опухоли. Могут сочетаться с синдромом Кушинга (30%) и входить в МЭН синдром.


1. ДИАГНОСТИКА

Диагностика включает следующие мероприятия:

• анамнез;

• клиническое обследование;

• рентгенографию органов грудной клетки;

• КТ/МРТ грудной клетки, брюшной полости;

• медиастиноскопию;

• трансторакальную биопсию (морфологию + ИГХ, GKi 67);

• УЗИ периферических лимфоузлов;

• сканирование костей.

Диагноз устанавливается на основании гистологического исследования и определения нейроэндокринных маркеров иммуногистохимическим методом.


Маркеры сыворотки крови:

• хромогранин А,

• АКТГ, кортизол.

При стадировании заболевания должна быть использована система TNM с последу­ющей группировкой по стадиям (7-ое издание 2010).


2. ЛЕЧЕНИЕ

Комплексное лечение предусматривает оперативное вмешательство, лучевую терапию, химиотерапию, биотерапию, симптоматическое лечение.

2.1. ЛОКАЛИЗОВАННЫЕ И ЛОКОРЕГИОНАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ТИМУСА

Основным методом лечения локализованных нейроэндокринных опухолей тимуса яв­ляется оперативное вмешательство. Роль адъювантной терапии неясна. Возможно ис­пользование адъювантной лучевой терапии.

2.2. МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ И РЕЦИДИВЫ

Лечение предусматривает использование химиотерапии ± пролонгированных анало­гов соматостатина при наличии карциноидного и других синдромов.

ХИМИОТЕРАПИЯ


Минимальные режимы:


Таблица 2. 

Обязательные режимы

Режим Разовая доза Периодичность, дни
Цисплатин
Этопозид
75 мг/м2 внутривенно капельно
120 мг/м2 внутривенно капельно
1
1, 2, 3
Карбоплатин
Этопозид
AUC4-5 внутривенно
120 мг/м2 внутривенно
1
1, 2, 3
5-фторурацил
Доксорубицин
Цисплатин
400 мг/м2 внутривенно
50 мг/м2 внутривенно
70 мг/м2 внутривенно
1, 2, 3
1
1


Циклы повторяют каждый 21 день.


Оптимальные схемы:

• ифосфамид + этопозид;

• темозоломид;

• эверолимус;

• паклитаксел + карбоплатин/цисплатин;

• доцетаксел + карбоплатин/цисплатин.


Рисунок 1. СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ НЕЙРОЭНДОКРИННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЛЁГКИХ И ТИМУСА

6.png

Маркеры* : иммуногистохимические маркеры: хромогранин А, синаптофизин, нейронспецифическая энолаза; уровень в плазме крови: хромогранин А, АКТГ, соматотропин, инсулино‑подобный фактор роста, NSE; уровень в моче: кортизол


Рисунок 2. СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ НЕЙРОЭНДОКРИННЫХ ОПУХОЛЕЙ И РЕЦИДИВОВ ЛЕГКИХ И ТИМУСА

7.png

123
hentai scat galleries madhentai.net helldevice www.indian fist night sex indiansfucking.com desi saxi video سكس كوري arabwifeporn.com سكس عربي محرم hindi xxx video clip video-porno-blog.com www.indian x video.com bur choda chodi borwap.pro xx bf kiniitta chitsu hentaisharing.net kuroinu kedaki seijo ni somaru midget sex bporn.mobi tamil pengal sex desi wap wen ru tubepatrolporn.com hindi sexy picture video download شهوة كس pornvideoswatch.net نيك البنات xxx.com 3gp pimpmpegs.info tamilammasex زب صعيدي hardsextubevid.com سحاق ونيك namitha hot sex orangeporntube.net tamiloldsex اخت سكس crazypornonline.com افلام سكس مصرى شعبى سكس اجنبي بنات مع بعض arabianporns.com سكس خرم طيز jessica soho 2023 pinoyteleseryehd.net swertres hearing april 3 2023